2013年9月2日月曜日

再発するインシデント

監査が無事終了し、とりあえず結果待ち・・・
早速、気になっていたことに取り組むこととする
1年以上も我慢していた、『再発するインシデント』
対策案を実行しているのか、いないのか?
再発するインシデント報告を聞くたびに
「インシデント報告をあげてくれて有難う」
なんて流暢なことは言ってられない。
どれだけ患者にとって不安全なケアが
日々提供されているか考えると
いよいよ再発をとめる方法を考え、実行し、評価・修正
するPDCAを確実に回さなければならない。
まず、部署の中で真剣にディスカッションし考えさせること
とにかく考えさせ、自分達で実践可能な対策を立案すること
そして、期間を決め実践・評価
管理者は、「ファシリテータ」でなく「後方支援」
スタッフの考える機会を奪ってはならない
なぜ再発するのか考えさせることが重要
真剣に考えるよう戦略的に関わることが
管理者の努めである
現場でベッドサイドに一番近い存在の
信頼している全てのスタッフに考えてもらうよう
仕向けること!
簡単なようで難しい
なぜなら忍耐が必要。でもスピードが要求される
下半期に向けて皆に知恵を絞ってもらいましょう!
不安全な文化から安全な文化を目指すために
頑張りましょう!