2011年10月3日月曜日

再発するインシデントを考える

最近、インシデントの再発事例が続いている。本人はもちろん当該部署、関連部署の多くの人が「また・・・・」「なぜ繰り返される・・・・」と考える。結果、マニュアルが遵守されていないため、確認不足、ルールが守られていないなどが理由となり、解決策はマニュアルの遵守、確認の徹底等。しかし考えると当たり前のことが当たり前にできないには何か理由があるはず。原則であるマニュアルの遵守が徹底できないのは、個人の資質?いや違う。「マニュアルが使いにくい、現場に則していない手順になっている?」とは考えられないだろうか。当たり前が原則なら、原則を守れないには何かわけがあるはず。そのわけを追求し、解決するために労を惜しまないのが管理者であり、リスクマネジャーの私達である。辛い思いをしているスタッフがいると思うと胸が痛んで辛くなる。個人の資質も重要であるが、起こさないためにあらゆる環境整備を行うのも管理者の役割である。そして、失敗した理由も大事です。しかし、それ以上に大事なことは、「失敗しなかった時どんな工夫をしていたのだろうか、失敗しないためどんな努力をしていたのだろうか」失敗体験を追求する以上に成功体験の努力やコツを追求していくとヒントがきっとあるはず。「なぜ失敗したんだろう?」も大事だけど「なぜ成功したんだろう?」と考える柔軟な発想があってもいいかもしれない。単純な質問のなぜ?は時として複雑なことを簡単に解決させるきっかけになる。明日からなぜ、なぜとうるさくラウンドしようかな。いまどきの典型的なウザイと言われるタイプだろうね・・・きっと。